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高血壓性心臟病

[病例摘要]

男性,61歲,漸進性活動后呼吸困難五年,明顯加重伴下肢浮腫一個月。

五年前,因登山時突感心悸、氣短、胸悶,休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降,稍微活動即感氣短、胸悶,夜間時有憋醒,無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”,服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面及兩下肢浮腫,腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療,八年前有陣發心悸、氣短發作;無結核、肝炎病史,無長期咳嗽、咳痰史,吸煙40年,不飲酒。

查體:T 37.1℃, P 72次/分,R 20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半臥位,口唇輕度發紺,鞏膜無黃染,頸靜脈充盈,氣管居中,甲狀腺不大;兩肺叩清,左肺可聞及細濕羅音,心界兩側擴大,心律不整,心率92次/分,心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音;腹軟,肝肋下2.5cm,有壓痛,肝頸靜脈反流征(+),脾未及,移動濁音(-),腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗:血常規Hb 129g/L, WBC 6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,鏡檢(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L。

[分析]

一、診斷及診斷依據(8分)

(一)診斷

1.高血壓性心臟病:心臟擴大,心房纖顫,心功能IV級

2.高血壓病Ⅲ期(2級,極高危險組)

3.肺部感染

(二)診斷依據

1.高血壓性性心臟病: 高血壓病史長,未治療;左心功能不全(夜間憋醒,不能

平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈,肝大和肝頸靜脈反流征陽性,雙下肢水腫);心臟向兩側擴大,心律不整,心率>脈率

2.高血壓病Ⅲ期(2級,極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現在Bp160/100mmHg;心功能IV級

3.肺部感染:咳嗽,發燒,一側肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片,必要時胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療:合理應用降血壓藥

2.心衰治療:吸氧、利尿、擴血管、強心藥

3.對癥治療:控制感染等


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